Coś z zupełnie innego ogródka

Jednym z najpoważniejszych grzechów popełnianych przez propagatorów medycyny naturalnej lub holistycznej jest często zaniechanie badań w standardach uniwersyteckich, a jeszcze częściej zaniechanie publikacji piśmiennictwa, czyli odniesień do opublikowanych prac, do których czytelnik takiego lub innego artykułu lub opracowania mógłby samodzielnie sięgnąć i sprawdzić, czy zaczerpnięty cytat jest uprawniony i przedstawione dane udokumentowane. Jest to często grzech ciężki, ale nieunikniony. Badania naukowe pociągają zwykle za sobą poważne koszty, a po stronie badaczy zainteresowanych naturoterapią nie stoją wielkie i przepotężne koncerny farmaceutyczne, oferujące bezpośrednie i pośrednie metody ich finansowania. Niemniej, bardzo często dyskusje - szczególnie pomiędzy osobami tak naprawdę zamkniętymi na polemikę - kończą się w ślepym zaułku pozornego zwycięstwa argumentu: "to co ja mówię jest poparte takimi to badaniami, a ty powtarzasz opinie jakiś jednostkowych szarlatanów, którzy plotą co im ślina na język przyniesie".

Wykonuję zawód, który daje mi - przyznaję że wybiórczy i nie uprawniający do podsumowań statystycznych - wgląd w prace naukowe w dziedzinie szeroko pojętej medycyny. Ponieważ wykonuję go od kilkudziesięciu już lat, mogę wysnuwać pewne wnioski. Wiem z autopsji, ile dobrze zaplanowanych, solidnie przeprowadzonych i poprawnie opracowanych prac badawczych idących "pod prąd" obowiązującym tezom po prostu nie trafia do druku w prestiżowych periodykach posiadających tzw. "impact factor" (czasopism punktowanych). Redakcje nie muszą się zasadniczo tłumaczyć z tego, dlaczego wybierają daną pracę do druku, lub dlaczego ją odrzucają. Czasami autor dowiaduje się, że stylistyka pracy i jej język są nie dość poprawne, a czasami, po prostu, autor dostaje informację, że kolegium redakcyjne danej pracy nie przyjmie. W efekcie, autorzy albo rezygnują z publikacji w ogóle, albo decydują się na jej skierowanie do mniej prestiżowych wydawców. Praca taka, nawet jeśli zostanie w końcu opublikowana, i tak nie zostanie zaliczona do odpowiednio "ważnych", aby cytować ją i odnosić się do niej w kolejnych pracach pozwalających na naukową weryfikację wniosków wyciągniętych przez autorów. W efekcie powstają dwa kręgi prac naukowych - towarzystwo wzajemnej adoracji, udowadniające idem per idem słuszność obowiązujących tez (o bezpieczeństwie szczepień, o wartości antybiotykoterapii i sterydoterapii w określonych wskazaniach, o ADHD, etc.) - oraz towarzystwo ignorowanych prac weryfikujących te tezy. Swoją drogą, można to tego wszystkiego dołożyć trzeci krąg: prac naukowych nie wnoszących nic nowego, nie udowadniających ani nie obalających żadnej tezy, powstających li tylko w celu udokumentowania odpowiedniej ilości publikacji dla uzyskania kolejnego stopnia naukowego. Ten trzeci krąg jest - z mojej perspektywy - zatrważająco wielki.

Powodem tych - odrobinę hermetycznych - wynurzeń jest otrzymana dziś wiadomość mailowa, która skłoniła mnie do poszukania pracy, na którą powołuje się jej autor. Czasami bowiem waga dowodu, związana z wielkością badanej próby i czasem trwania obserwacji (bo to w skrócie jest, jak z badaniem opinii publicznej przed wyborami: jeśli ktoś chwali się wynikiem sondażu, w którym wzięło udział 100 osób, ma zdecydowanie mniejsze powody do chwały, niż ktoś, kto chwali się wynikiem uzyskanym na podstawie opinii 10 0000 osób - im większa próba, tym większa szansa, że wyniki uzyskane na jej podstawie są zbliżone do rzeczywistości. Idealną próbą jest cała populacja.) powoduje, że praca nie będąca szczególnie w smak "mainstreamowej" medycynie musi jednak zostać opublikowana w prestiżowym czasopiśmie.
Całości artykułu nie można przeczytać nie subskrybując pisma, ale dla porządku wskazuję, że jest dostępny tu: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2363025. Jego recenzję prasową można znaleźć tu: http://media.jamanetwork.com/news-item/detecting-more-small-cancers-in-screening-mammography-suggests-overdiagnosis/. A poniżej jej tłumaczenie dla chętnych:

W badaniu przeprowadzonym w USA przesiewową mammografię powiązano ze zwiększoną ilością rozpoznań drobnych nowotworów, lecz nie ze znaczącą zmianą ilości zgonów z powodu raka piersi, ani ze spadkiem ilości przypadków większych nowotworów piersi. Badacze – autorzy artykułu opublikowanego online w JAMA Internal Medicine sugerują, że może być to skutkiem przediagnozowania.

Celem przesiewowych badań mammograficznych jest obniżenie śmiertelności związanej z rakiem piersi poprzez wykrywanie i leczenie nowotworów na wczesnym etapie ich rozwoju. Jeśli badanie przesiewowe zapewni wczesne wykrycie nowotworu, powinna wzrosnąć liczba stwierdzonych mniejszych i łatwiejszych do leczenia guzów, przy jednoczesnym spadku ilości rozpoznawanych dużych i trudniejszych do leczenia nowotworów piersi. Jednakże, istnieją coraz poważniejsze obawy, że badanie przesiewowe prowadzi mimowolnie do przediagnozowania, wskazując na obecność drobnych, łagodnych lub cofających się zmian, które w przeciwnym wypadku nie ujawniłyby się klinicznie.

Dr. Richard Wilson z Uniwersytetu Harvarda w Cambridge, Mass., oraz jego współpracownicy przeprowadzili badanie środowiskowe obejmujące 16 milionów kobiet w wieku od 40 lat wzwyż, mieszkających w 547 hrabstwach USA składających raporty włączane do rejestru Nadzoru, Epidemiologii i Ostatecznych skutków występowania nowotworów w roku 2000. Spośród tych kobiet, u 53 207 stwierdzono w tym roku obecność raka piersi i objęto je kontrolą trwającą kolejnych 10 lat.

Autorzy zbadali zasięg badań przesiewowych w każdym z krajów, oraz mierzyli poziom występowania raka piersi w roku 2000, a także ilość przypadków zgonu spowodowanych rakiem piersi w 10-letnim okresie kontrolnym, obliczając zachorowalność i śmiertelność dla każdego hrabstwa.

Autorzy stwierdzili, że we wszystkich hrabstwach istniała korelacja pomiędzy zakresem badań przesiewowych a zachorowalnością na raka piersi, lecz brak korelacji ze śmiertelnością z powodu raka piersi. Wzrost zakresu badań przesiewowych o 10% związany był z 16% wzrostem ilości rozpoznań raka piersi, lecz nie był związany ze znaczącą zmianą ilości zgonów z powodu raka piersi.

Wyniki badania wskazały, że szerszy zakres badań przesiewowych był także związany ze wzrostem ilości przypadków drobnych guzów piersi o wielkości 2 cm lub mniejszych, lecz nie był związany ze spadkiem ilości przypadków większych nowotworów piersi. Wzrost zakresu badań przesiewowych o 10 punktów procentowych był związany z 25% wzrostem częstości występowania drobnych nowotworów piersi oraz 7% wzrostem częstości występowania większych nowotworów piersi.

Autorzy podsumowują, że „We wszystkich hrabstwach USA dane wskazują, że zakres wdrożonych przesiewowych badań mammograficznych jest rzeczywiście związany ze wzrostem częstości występowania drobnych nowotworów, lecz nie jest związany ze spadkiem częstości występowania większych nowotworów ani ze znaczącą zmianą śmiertelności. … Jakie może być wyjaśnienie dla zebranych danych? Najprostszym wyjaśnieniem jest powszechne przediagnozowanie, które powoduje wzrost ilości wykrywanych drobnych guzów bez zmiany śmiertelności – co odpowiada wszystkim opisanym cechom zebranych danych”.

Jednakże, jak zauważają autorzy, lekarze klinicyści słusznie z ostrożnością podchodzą do badań środowiskowych pamiętając o tym, że nie można wyciągać wniosków dotyczących jednostki ze statystycznych obserwacji dotyczących grup pacjentów.

W podsumowaniu badania autorzy stwierdzają, że „Podobnie jak w przypadku każdych badań przesiewowych, równowaga pomiędzy korzyściami i szkodami ma szansę przechylenia się na stronę korzyści, kiedy badaniami przesiewowymi objęte są osoby należące do grup wysokiego ryzyka, kiedy badania takie nie są wykonywane ani zbyt często, ani zbyt rzadko, a czasami wyniki takich badań prowadzą do czujnej obserwacji, zamiast do natychmiastowego wdrożenia aktywnego leczenia”.